Amerykański sen, opioidowy koszmar

Wypisywane w Polsce drżącą ręką opioidy, w USA przez co najmniej ostatnie dziesięciolecie leczyły bóle zwyrodnieniowe kręgosłupa, przeciążone kolana, a nawet dolegliwości związane z wyrzynaniem się zębów mądrości. Ameryka tonęła w zażywanych legalnie, półlegalnie i zupełnie poza prawem opioidach. To nie mogło się skończyć dobrze.

Wyświechtany już motyw leżącego na podłodze łazienki doktora Gregory’ego House’a, który z trudnością i widocznymi objawami uzależnienia czołga się w stronę kolejnego opakowania Vicodinu, to wbrew pozorom nie tylko filmowa fikcja. W latach 2007-2016 najczęściej stosowanym opioidem był właśnie hydrokodon (np. Vicodin). W samym tylko 2016 roku sprzedano 6,2 miliardy jego tabletek. Oprócz tego Amerykanie pochłonęli też 5 miliardów oksykodonu (Percocet).

Choć obie substancje były dostępne na rynku farmaceutycznym już od lat siedemdziesiątych, początkowo budziły one w lekarzach lęk i ordynowane były głównie pacjentom onkologicznym. Obawiano się rozwoju uzależnienia oraz działań niepożądanych, jak zaburzenia psychiczne, zaburzenia oddychania czy trudne do leczenia zaparcia.

NISKIE RYZYKO UZALEŻNIENIA?

Zmianę w postrzeganiu opioidów zapoczątkował artykuł opublikowany w New England Journal of Medicine (NEJM) zatytułowany „Niskie ryzyko uzależnienia u pacjentów leczonych opioidami”. Za publikacją ruszyły kolejne badania, które coraz częściej dowodziły, że nie ma powodu, by obawiać się stosowania oksy- lub hydrokodonu. Autor artykułu, dr Hershel Jick, w wywiadzie po latach wielokrotnie podkreślał, że jego badania dotyczyły tylko pacjentów hospitalizowanych i nie miał na celu nic więcej, poza publikacją swoich doświadczeń z opioidami.

Machina jednak ruszyła i trafiła na niezwykle podatny grunt. Bóle związane z chorobą zwyrodnieniową stawów to jedne z najpowszechniejszych dolegliwości. Trudno ukrywać, że schorzenie w dużej mierze wiąże się z masą ciała i obciążeniem układu kostno-stawowego. W latach dziewięćdziesiątych blisko 1/3 Amerykanów odczuwała bóle kręgosłupa, stawów biodrowych czy kolan. W latach 1991 do 2011 liczba recept na opioidowe leki przeciwbólowe wzrosła z 76 milionów do 219 milionów rocznie. Większość z nich stanowiły recepty długoterminowe – na kilka miesięcy lub nawet rok stosowania leku. Ogromna część pacjentów, początkowo nieświadomych ryzyka, zaczęła nadużywać leków opioidowych, stopniowo zwiększając dawki. W 2016 roku Ministerstwo Zdrowia i Pomocy Humanitarnej Stanów Zjednoczonych szacowało, że 11,5 miliona mieszkańców nadużywa opioidów.

Przeciętny uzależniony od leków opioidowych to biały mężczyzna w średnim wieku, przedstawiciel klasy pracującej. Co ciekawe, według badań, lekarze byli bardziej ostrożni w przepisywaniu opioidów czarnoskórym pacjentom, z uwagi na ryzyko uzależnienia. Tymczasem nie istnieją żadne badania mówiące o ryzyku rozwoju nałogu zależnym od koloru skóry pacjenta.

W Stanach Zjednoczonych powstawały też niezliczone Kliniki Leczenia Bólu, zwane potocznie pill mill (młyn pigułkowy). Wbrew nazwie, nikomu z zatrudnionych w takiej placówce lekarzy czy farmaceutów nie chodziło o trwałą redukcję bólu, a jedyną formą leczenia była recepta na lek opioidowy. Co więcej, recepta trafiała w ręce zainteresowanego w ekstremalnie krótkim czasie, wywiad i badanie lekarskie były tam okrojone do minimum czasowego. Pill mill były także miejscami wspierającymi czarny rynek handlu lekami opioidowymi – pacjentami klinik bywali bowiem w dużej części dealerzy udający chorych, bądź podstawione przez nich osoby. W Pensylwanii jeden z lekarzy pracujących w pill mill został oskarżony i skazany wyrokiem za nieumyślne spowodowanie śmierci pięciu pacjentów kliniki, po przedawkowaniu opioidów. W czasie procesu dowiedziono, że w okresie 19 miesięcy wystawił on recepty na łącznie 3 miliony tabletek oksykodonu i hydrokodonu.

W 2016 roku w Stanach Zjednoczonych odnotowano 63 600 zgonów z powodu przedawkowania leków – 66,4% z nich (42 249 osób) stanowiły przypadki związane z nadużyciem opioidów. Oznacza to 115 zgonów z tego powodu każdego dnia.

Liczby te obejmują również osoby uzależnione od takich środków jak heroina, morfina, fentanyl i jego pochodne. Szacuje się jednak, że blisko 30-40% obecnie uzależnionych od twardych narkotyków będących pochodnymi morfiny, to osoby które początkowo nadużywały takich leków, jak oksykodon czy hydrokodon. Śmiało można więc mówić o opioidowej epidemii.

RODZINNA TRADYCJA

Modelowym przykładem leku opioidowego, którego agresywna promocja przyniosła fatalne skutki zdrowotne jest Oxycontin (oksykodon produkowany przez firmę Purdue Pharma). Oksykodon w postaci o przedłużonym uwalnianiu został zaakceptowany przez FDA i wprowadzony na amerykański rynek w roku 1996. Od samego początku reklama leku była nie tylko jedną z droższych w historii, ale również ukierunkowaną na wiele grup potencjalnych odbiorców: lekarzy, pielęgniarek, farmaceutów czy też pacjentów. Oksykodon zaczął pojawiać się niemal na każdej konferencji medycznej poświęconej dolegliwościom bólowym, jako lek bezpieczny i skuteczny. Na efekty nie trzeba było długo czekać – sprzedaż Oxycontinu wzrosła z 48 milionów dolarów w roku 1996 do 1,1 miliarda w zaledwie cztery lata. Ogromna dostępność i popularność Oxycontinu sprawiły, że w 2004 roku zyskał on niechlubne miano najczęściej nadużywanego leku w Stanach Zjednoczonych.

W kampanii marketingowej Oxycontinu posłużono się sposobami, które dziś naruszają większość znanych nam przepisów. Firma Purdue Pharma miała dostęp do złożonych baz danych lekarzy wraz z informacjami o ilości przepisywanych przez nich leków opioidowych. W domyśle byli to więc lekarze opiekujący się chorymi z przewlekłym bólem, ale także nie obawiający się stosować leków o takim profilu w swojej praktyce. Zamiarem firmy było dotrzeć właśnie do nich i przekonać medyków do zamiany dotychczas wypisywanych leków na Oxycontin. Lukratywne zarobki przedstawicieli medycznych Purdue Pharma były świetną zachętą do częstych odwiedzin wybranych przez bazę danych lekarzy, a całość systemu uzupełniał program lojalnościowy i premie uznaniowe. Średnia roczna pensja przedstawiciela medycznego firmy wynosiła 55 000 dolarów w 2001 roku, a średnia dodatkowa premia – 71 500 dolarów. Zachętą dla pacjentów było sfinansowanie przez koncern pierwszej terapii oksykodonem (darmowe kupony dołączane do recept obejmujące 7-30 dni leczenia). Dziś sposób ten nieodmiennie kojarzy się z dealerami narkotykowymi, ale na przełomie wieków władze amerykańskie przymykały oko na takie praktyki. W gabinetach lekarskich pojawiały się niezliczone gadżety obrandowane marką Oxycontin, jak czapki, dmuchane i pluszowe zabawki, a nawet nagrania na płytach CD („Get in the Swing With OxyContin”).

Firmie Purdue Pharma udało się przekonać lekarzy, zwłaszcza pierwszego kontaktu, do przepisywania leku w schorzeniach nie tylko nowotworowych. Był to największy sukces firmy – złamanie bariery psychicznej i lęku przed opioidami skutkowało tysiącami nowych recept dla pacjentów odczuwających głównie chroniczne bóle układu kostno-stawowego. Już w 1999 roku 86% sprzedawanych opakowań Oxycontinu trafiało do pacjentów nieonkologicznych.

Komercyjny sukces oksykodonu nie zależał wcale od jego spektakularnych właściwości farmakologicznych czy szczególnego profilu bezpieczeństwa. Medical Letter on Drugs and Therapeutics w 2001 roku słusznie doszło do wniosku, że oksykodon nie oferował żadnych szczególnych korzyści klinicznych w porównaniu z innymi opioidami o podobnej sile działania. Ba, do tych samych wniosków doszli już badacze z FDA rejestrując lek w 1995 roku. Jego przewaga tkwiła jednak w sprytnym i dalekosiężnym marketingu.

Warto również wspomnieć, że koncern Purdue Pharma jest w ogromnej większości własnością Sacklerów – bajecznie bogatej amerykańskiej familii filantropów. Historia rodzinnego biznesu rozpoczyna się w roku 1952, kiedy trzej bracia (wszyscy z nich byli lekarzami) – Arthur, Raymond i Mortimer stali się właścicielami niewielkiej firmy produkującej głównie środki na zaparcia i biegunki. Arthur był jednak nie tylko sprawnym biznesmenem, ale również wizjonerem – to właśnie jemu przypisuje się rozwinięcie znanego dziś doskonale marketingu farmaceutycznego poprzez bezpośredni kontakt przedstawicieli z lekarzami przepisującymi leki.

Jego sukcesem była między innymi promocja Valium w latach sześćdziesiątych. Trudno odmówić mu skuteczności leku – preparat jest doskonale znany do dziś, również osobom spoza kręgów medycznych. Arthur Sackler niemal od początku swojej kariery starał się być postrzegany jako mecenas kultury, sztuki i nauki. Mógł poszczycić się światowej sławy kolekcją obrazów, ale także ufundowaniem wielu jednostek naukowych czołowych uniwersytetów medycznych. Dziś większość z nich odżegnuje się od jakiejkolwiek współpracy z rodziną Sacklerów, nie chcąc być kojarzonymi z wielomilionowym skandalem lekowym.

Dlaczego Oxycontin popadł w tak wielką niełaskę i stał się symbolem kryzysu opioidowego? Najistotniejszym zarzutem jest liczba Amerykanów, która w wyniku nierozsądnego i najczęściej niepotrzebnie przedłużanego leczenia stała się uzależniona od oksykodonu, a nierzadko również innych leków opioidowych. Purdue Pharma za pomocą swoich przedstawicieli głosiła zaś, że Oxycontin jest lekiem o niezwykle niskim potencjale uzależniającym – wielokrotnie podkreślano, że ryzyko uzależnienia jest niższe niż jeden procent. Na poparcie swojej tezy firma powoływała się na badania przeprowadzone u pacjentów z ostrym bólem kostno-stawowym, u których czas stosowania leku był krótki (Perry i Heidrich – opisano tylko 4 przypadki uzależnień wśród badanej populacji liczącej 11 882 chorych). Zupełnie inaczej zaś układają się statystyki dla bólu chronicznego – wedle różnych autorów, ryzyko uzależnienia od oksykodonu sięga w tym przypadku od 3 do 16%.

Błędne szacowanie ryzyka i wprowadzanie w błąd zarówno lekarzy jak i pacjentów, okazało się dla Purdue Pharma niezwykle kosztowne. 10 maja 2007 roku zapadł wyrok uznający firmę za winną celowemu rozpowszechnianiu nieprawdziwych informacji na temat ryzyka uzależnienia od oksykodonu, a kara, jaką miał zapłacić koncern, opiewała na 634 miliony dolarów.

RZĄD KONTRA OPIOIDY

Ukaranie Purdue Pharma to jednak za mało, by poradzić sobie z epidemią. Ogłoszono narodowy alert. Opioidy stały się dziś jednym z czołowych zagrożeń i debatuje się nad nim wielokrotnie w trakcie obrad na wysokich szczeblach państwowych, jak również w czasie wieców wyborczych. Obecny prezydent Stanów Zjednoczonych – Donald Trump grzmi – „Śmierć dealerom narkotykowym!”. Łatwiej jednak walczyć z gangami narkotykowymi w ciemnych ulicach, niż z uzależnieniem od leków nabywanych legalnie w aptece.

Od 2016 roku działa Narodowy Program Kontroli preskrypcji recept na opioidy. Towarzyszy mu szeroko zakrojona akcja edukacyjna skierowana do lekarzy, zwłaszcza tych pierwszego kontaktu, stykających się na co dzień z pacjentami odczuwającymi silne bóle, ale również uzależnionymi, którzy próbują jedynie uzyskać kolejną receptę. Program ma za zadanie uczulić lekarzy na pierwsze objawy uzależnienia oraz przekonać ich, że opioidy powinny być stosowane tylko wówczas, gdy potencjalne korzyści przeważają nad ryzykiem działań niepożądanych oraz rozwoju nałogu.

Prescription Drug Monitoring Program (PDMP) działający w ramach Narodowego Programu Kontroli zbiera dane o wystawionych receptach na opioidy, a także ich realizacji w odniesieniu do konkretnego pacjenta. Przed wystawieniem recepty na lek opioidowy, każdy lekarz musi zapoznać się z danymi prezentowanymi przez system, a więc powinien wiedzieć, kiedy i jakie leki tego rodzaju chory ostatnio otrzymał. Pojawiły się również ograniczenia ilościowe i czasowe w receptach na opioidy, a popularne prywatne kliniki leczenia bólu otrzymały limity na użycie opioidów. Pierwsze efekty zaczynają być powoli widoczne, ale Ameryka potrzebuje czasu, by wyjść z nałogu. Tymczasem stosowane są też inne metody walki z narkotykami – w publicznych toaletach montowane są żarówki emitujące niebieskie światło, które ma utrudniać wykonanie iniekcji (podobno trudniej w takich okolicznościach zlokalizować żyły).

Czy opioidy to leki, których należy się bać? W teorii nie – szczególnie nie wtedy, gdy pacjent cierpi z powodu silnego bólu, którego nie można opanować innymi środkami. Mroczna natura opioidów powinna jednak skłaniać do myślenia wówczas, gdy próbuje się je forsować za wszelką ceną, również w niewielkich dolegliwościach. Mając w bliskiej rodzinie potężną krewną – morfinę, opioidy nie są substancjami dla każdego, a ich użycie powinno być przemyślane i rozważne. Ameryka boleśnie się o tym przekonała…