Medyczna marihuana – co lekarz POZ powinien o niej wiedzieć

O właściwościach medycznej marihuany, możliwościach terapeutycznych jej zastosowania oraz odpowiedzialności lekarza z lek. med. Albertem Jeznachem z Instytutu Diagnostyki i Leczenia Bólu w Warszawie rozmawia Agnieszka Fedorczyk.

MT: Czym jest medyczna marihuana?

Lek. med. Albert Jeznach:

To roślinny surowiec farmaceutyczny, wytwarzany przez firmy farmaceutyczne. Ma określony skład kanabinoidów, musi spełniać konkretne normy, tak jak inne leki ziołowe, ale od tych ostatnich różni się tym, że jest sprzedawana wyłącznie na receptę w aptekach.

Marihuana ma bardzo bogaty skład – to ok. 500 związków czynnych. Dwa najczęściej wymieniane składniki, których działanie ma główne znaczenie terapeutyczne, to tetrahydrokannabinol (THC) oraz kannabidiol (CBD). THC to substancja chemiczna, która oddziałuje na receptory w mózgu i wywołuje różne efekty, np. euforię i zmniejszenie bólu. CBD natomiast redukuje działanie narkotyczne THC, choć nie zawsze wysoka zawartość tej substancji jest pożądana w celach terapeutycznych.

Mówiąc o bogatym składzie leczniczej marihuany, należy wymienić także terpeny: organiczne związki chemiczne występujące również w drzewach iglastych, lawendzie czy fiołkach. Terpeny modyfikują działanie kanabinoidów. Wpływ terpenów może powodować, że dana odmiana marihuany ma działanie bardziej aktywizujące, pobudzające (co jest typowe dla szczepów sativa) lub bardziej relaksacyjne, odprężające (charakterystyczne dla szczepów indica). W medycynie stosuje się również szczepy hybrydowe – mieszanki indica i sativa. Ich działanie jest różne – pobudzające lub nasenne. Dobranie odpowiedniego szczepu dla danego pacjenta wymaga wiedzy lekarza.

MT: W jaki sposób dobiera się szczepy terapeutyczne dla konkretnego chorego?

A.J.: W zależności od tego, jaki jest nasz cel terapeutyczny: czy chcemy pacjenta uspokoić, by zmniejszyć jego objawy lękowe związane z bólem, czy zamierzamy zadziałać nasennie, bądź przeciwnie – pobudzić go i zaktywizować. Nie każdy rodzaj suszu ma ten sam skład terpenów, w związku z tym w trakcie leczenia warto uwzględnić również procent tego składnika, aby uzyskać oczekiwany efekt.

Weźmy dwa przykłady chorób – fibromialgię, dla której poza bólem typowe jest uczucie zmęczenia, oraz ból przewlekły, gdzie mamy do czynienia z charakterystycznym napędzającym się kołem typowych objawów: ból, lęk, bezsenność. W obu sytuacjach przewlekłemu bólowi towarzyszy lęk z nim związany oraz bezsenność, wynikająca z samego bólu i zwiększająca objawy lękowe. W obu też sytuacjach zastosowanie marihuany o działaniu nasennym i przeciwlękowym może przerwać to błędne koło zdarzeń, spowodowanych zazwyczaj nieprawidłowym leczeniem bólu. Jednak u pacjentów z fibromialgią warto włączyć również odmianę aktywizującą, redukującą dominujące uczucie zmęczenia do stosowania porannego, oraz drugą uspokajającą na wieczór.

Marihuana ma działanie wielokierunkowe i to jest jej największa zaleta. Poza efektem przeciwbólowym, ma także właściwości przeciwzapalne, przeciwpadaczkowe, przeciwwymiotne i zwiększające łaknienie, dlatego wykorzystuje się ją jako leczenie wspomagające u pacjentów onkologicznych.

MT: Jak w pana praktyce wygląda zastosowanie terapeutyczne konopi u pacjentów nowotworowych?

A.J.: Susz konopi jest bardzo pomocny nie tylko w łagodzeniu objawów choroby onkologicznej, ale także powikłań jej leczenia. Szczególnie zalecane są te odmiany rośliny, w których stosunek THC do CBD wynosi 1:1. Połączenie działania tych substancji zmniejsza efekt narkotyczny leku przy zachowaniu licznych korzyści dla pacjenta.

W przebiegu choroby nowotworowej czy w powikłaniach chemio- lub radioterapii mogą pojawiać się bóle neuropatyczne, co jest wskazaniem do stosowania marihuany medycznej. Susz canabis flos można traktować także jako koanalgetyk wzmacniający działanie opioidowych leków przeciwbólowych, co pozwala zmniejszyć ich dawki. Wspomniane już działanie przeciwwymiotne oraz wzmagające łaknienie przeciwdziała kacheksji nowotworowej. Ból w chorobie onkologicznej ma m.in. podłoże zapalne, zwłaszcza w przypadku przerzutów do kości. Działanie przeciwpadaczkowe jest istotne przy przerzutach do mózgu. Marihuana nie jest lekiem podstawowym w leczeniu bólu u pacjenta onkologicznego, tylko dodatkowym, który dołączamy do leku opioidowego, nie tylko ze względu na jej działanie przeciwbólowe, ale też na ogólną poprawę jakości życia pacjenta.

Równie ważny jest pozytywny wpływ tego leku na nastrój pacjenta dzięki działaniu przeciwlękowemu. Z tych przyczyn wykorzystanie marihuany medycznej jest warte rozważenia u wszystkich chorych leczonych paliatywnie (nie tylko onkologicznych) oraz u wielu innych – w zależności od objawów.

Należy jednak podkreślić, że marihuany medycznej zdecydowanie nie można uznać za lek przeciwnowotworowy. Prowadzone są liczne badania nad potencjalnym wykorzystaniem konopi w terapii nowotworów, jednak nie ma wystarczających dowodów bazujących na EBM potwierdzających jej pozytywny wpływ w tym zakresie.

MT: Proszę o przykłady wskazań do stosowania marihuany – poza onkologicznymi.

A.J.: Marihuana jest uznana przez Polskie Towarzystwo Badania Bólu za lek czwartego wyboru w terapii bólu neuropatycznego. Warto przy tym zauważyć, że lekiem trzeciego wyboru w leczeniu chorych z bólem neuropatycznym są opioidy, które akurat w tym schorzeniu pozostają mało skuteczne, ponadto ich profil bezpieczeństwa jest znacznie gorszy niż marihuany (porównując stosunek dawki leczniczej do toksycznej dla opioidów i konopi, wynosi on ok. 1:1000). Można się spodziewać, że te wytyczne będą się zmieniać.

Marihuanę stosuje się w leczeniu bólu neuropatycznego np. wynikającego z ucisku na nerw albo bólu po urazach rdzenia kręgowego, w neuralgii nerwu trójdzielnego bądź po półpaścu. Dodajmy za danymi statystycznymi amerykańskimi, że ból po półpaścu stanowi czwartą przyczynę samobójstw wśród seniorów. W takim ujęciu możemy traktować ból przewlekły jak chorobę śmiertelną.

Innym przykładem, gdzie łączymy działanie miorelaksacyjne (rozluźniające mięśnie), przeciwbólowe oraz przeciwzapalne marihuany jest stwardnienie rozsiane (SM – sclerosis multiplex). Tutaj marihuana działa na różne aspekty tej samej choroby.

MT: Dla chorych na SM jest zarejestrowany jedyny lek na bazie marihuany.

A.J.: Tak, jedyny taki lek. Zawiera dwa kanabinoidy: kannabidiol (CBD) + δ-9-tetrahydrokannabinol (THC), które są pozyskiwane z konopi i oczyszczane. Z farmakoekonomicznego punktu widzenia bardziej korzystne jest stosowanie marihuany medycznej – jest ona 3-4 razy tańsza niż ten jeden lek, o którym mówimy. Marihuanę powinniśmy jednak traktować jako uzupełnienie leczenia SM, w szczególności u pacjentów z rzutowo-remisyjną postacią choroby.

MT: Ile kosztuje leczenie medyczną marihuaną?

A.J.: Trudno jednoznacznie odpowiedzieć, ponieważ dawki są ustalane indywidualnie w zależności od potrzeb pacjenta i jego objawów. Orientacyjne koszty leczenia marihuaną mieszczą się miedzy 600 a 1200 zł miesięcznie. Jeśli pacjent reaguje na tradycyjne leki, można ograniczyć koszty terapii i podawać marihuanę przy zaostrzeniu dolegliwości. Taki model leczenia stosuje się w chorobach przewlekłych takich jak fibromialgia, stwardnienie rozsiane czy reumatoidalne zapalenie stawów.

U pacjentów z migreną marihuanę podajemy doraźnie. Koszt jednej tabletki podstawowego leku w migrenie – tryptanu jest porównywalny z jedną dawką marihuany. Tego leczenia w Polsce nie obejmuje refundacja.

Wydaje się logiczne stosowanie marihuany łącznie z innymi lekami, co zmniejsza koszty terapii oraz działania niepożądane. Ja tak postępuję w swojej praktyce. Rzadko wykorzystuję marihuanę w monoterapii. W przypadku bólu neuropatycznego łączę ją z pregabaliną albo lekami opioidowymi, np. tapentadolem.

MT: Wspomniał pan o fibromialgii, chorobie mało znanej, dość tajemniczej, stwarzającej problemy terapeutyczne, gdzie pomocne jest stosowanie marihuany medycznej. W jakim zakresie?

A.J.: Mam bardzo dużą grupę pacjentów z fibromialgią, którzy dobrze odpowiadają na marihuanę medyczną. Nie wiemy do końca, czym ta choroba jest spowodowana. Chorzy na fibromialgię odczuwają ból, który nie ma żadnej konkretnej przyczyny. W fibromialgii występuje cały zespół objawów. Poza bólem pacjent odczuwa przewlekłe zmęczenie, które towarzyszy mu od samego rana, problematyczne bywa dla niego samo wstanie z łóżka. Bardzo często dochodzi do tego depresja, zaburzenia snu. Zazwyczaj są to bóle kostno-mięśniowe, które dotyczą całego ciała: kończyn, klatki piersiowej. Mają różne nasilenie, czasowo mogą ulegać zaostrzeniu. Ten ból uniemożliwia normalne funkcjonowanie. Pacjenci z fibromialgią przez wiele lat nie mają postawionej prawidłowej diagnozy. Średnio od wystąpienia pierwszych objawów do ustalenia diagnozy mijają 2-3 lata, w ciągu których odbywają wielokrotne konsultacje u neurologów, ortopedów, psychiatrów i nikt nie potrafi jednoznacznie powiedzieć, co im dolega. Mają wykonywane liczne badania obrazowe: RTG, USG, rezonans magnetyczny, tomografię komputerową, które nie pokazują żadnych zmian. Wiemy, że ból odczuwany przez pacjentów jest realny, oni faktycznie cierpią. W badaniach czynnościowych mózgu ośrodki odpowiedzialne za czucie bólu są u nich cały czas pobudzane. Przez to, że fibromialgia jest źle diagnozowana, jest też źle leczona. Pacjenci dostają m.in. niesteroidowe leki przeciwzapalne, które są całkowicie nieskuteczne w tej chorobie. Często przepisywane są im leki opioidowe, również nieskuteczne, co więcej – mogące prowadzić do uzależnienia.

W fibromialgii stosuje się leki przeciwbólowe, ale z grupy środków neurologicznych – przeciwpadaczkowych albo gabapentynoidów (np. pregabalina) oraz z grupy SNRI (inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny – np. duloksetyna). I to są leki będące podstawą leczenia pacjentów z fibromialgią. Marihuana medyczna jest jedną z opcji terapeutycznych, zwłaszcza w przypadku nieskuteczności SNRI lub gabapentynoidów.

Kolejna liczna grupa pacjentów, którzy również dobrze odpowiadają na marihuanę, to chorzy z bólami głowy, w szczególności z migreną. Jeżeli mamy do czynienia z migreną oporną na leczenie tryptanami (które stanowią złoty standard w leczeniu migreny) albo z nietolerancją tryptanów lub pacjentami z polekowymi bólami głowy spowodowanymi nadużywaniem NLPZ bądź tryptanów, to warto rozważyć terapię marihuaną medyczną. Jej koszty w tym przypadku nie są zbyt wysokie, bo marihuanę stosujemy okresowo (podobnie jak w SM), do przerwania napadów migreny. Koszt jednorazowej dawki marihuany jest porównywalny z kosztami leczenia tryptanami

MT: Czy każdy lekarz może prowadzić terapię medyczną marihuaną?

A.J.: Każdy lekarz może wypisać receptę na medyczną marihuanę, bo wedle aktualnych przepisów każdy lekarz ma możliwość przepisania narkotyków, czyli leków z kategorii N. Zanim zmieniły się przepisy, żeby wypisać leki narkotyczne, do których należą silne leki przeciwbólowe (przede wszystkim opioidowe oraz niektóre anestezjologiczne), lekarz musiał dysponować pulą specjalnych recept z zastrzeżonymi numerami Rpw. Teraz numery Rpw są domyślnie nadawane przez system elektroniczny. Nie trzeba o nie nigdzie wnioskować. Każdy lekarz może (i powinien) leczyć pacjenta zgodnie ze swoją wiedzą medyczną, a jeśli problem przekracza jego kompetencje, powinien skierować chorego do specjalisty, np. do kliniki leczenia bólu. Są organizowane szkolenia dla lekarzy na temat stosowania medycznej marihuany i chętni mogą się na nie zgłaszać. Jeżeli lekarz czuje się kompetentny i ma wiedzę w określonym zakresie, to nie ma przeszkód, by prowadził taką terapię.

Problem z marihuaną w Polsce polega na tym, że jest zarejestrowana jako środek farmaceutyczny, nie jest lekiem, nie ma więc wskazań rejestracyjnych. Nie ma ani ustalonego dawkowania, ani wskazań. Cała odpowiedzialność związana z jej ordynowaniem choremu, prowadzenia terapii spoczywa więc na lekarzu.

W naszym kraju leczenie marihuaną nie jest refundowane. Refundacja dostępna jest w niemieckim systemie opieki zdrowotnej po wykazaniu nieskuteczności wcześniejszych terapii. Marihuanę porównuje się do leków na drugim szczeblu drabiny analgetycznej i uznaje się za substancję bezpieczną. W Polsce jest wciąż jeszcze traktowana jako dość kontrowersyjna forma leczenia, chociaż pomogła już wielu pacjentom. W Kanadzie oraz Izraelu zaś uznaje się ją jako standard w terapii pacjentów onkologicznych i nie tylko. Mam nadzieję, że za parę lat osiągniemy ten sam poziom, a marihuana uzyska refundację, aby mogła podnieść komfort życia nie tylko aktualnej wąskiej grupie docelowej pacjentów.