Prof. Dobrogowski: leczenie bólu powinno być uznane za umiejętność

Pojawienie się projektu rozporządzenia wprowadzającego standardy leczenia bólu dowodzi zrozumienia problemu wśród decydentów. Idźmy krok dalej. Leczenie bólu powinno być uznane za umiejętność lub nawet specjalizację, podobnie jak w innych krajach europejskich - uważa prof. Jan Dobrogowski, prezes Polskiego Towarzystwa Badania Bólu.

W ustawie o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz niektórych innych ustaw z 23 marca 2017 r. po raz pierwszy wprost zapisano prawo pacjenta do leczenia bólu i zobowiązano podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych do określania stopnia natężenia bólu u cierpiącego pacjenta, leczenia bólu i monitorowania skuteczności tego leczenia. W tym z zastosowaniem opioidów - mówi nam prof. Jan Dobrogowski, prezes Polskiego Towarzystwa Badania Bólu (PTBB), z Zakładu Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum UJ.

Wcześniej prawo do leczenia bólu przyznawano przede wszystkim pacjentom nieuleczalnie chorym, paliatywnym. W konsultowanym projekcie "Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego leczenia bólu" zawarto jasne stwierdzenie, że ból powinien być leczony w każdej jednostce opieki zdrowotnej, gdy tego wymaga stan pacjenta. A więc nie tylko w szpitalnym oddziale zabiegowym, ale także w przychodni POZ, w karetce pogotowia i oddziale niezabiegowym.

Gdy zawiodą inne metody uśmierzania bólu

W lecznictwie ambulatoryjnym przepisane na receptę kannabinoidy mogą być stosowane u pacjentów z przewlekłym, wyniszczającym bólem, gdy zawiodą inne metody leczenia. Silnie działające opioidy są też podawane w szpitalach, przede wszystkim na oddziałach zabiegowych przy uśmierzaniu bólu pooperacyjnego.

Opioidy mają silne działanie przeciwbólowe, ale również psychoaktywne. Podobnie jak m.in. marihuana są używane w celach rekreacyjnych, hedonistycznych. Oczywiście czym innym jest ich stosowanie w medycynie, jako analgetyków. Niemniej trzeba pamiętać, że opioidy uzależniają. Stąd prowadzona od dawna dyskusja na temat ich stosowania u pacjentów w celu uśmierzania bólu.

W Polsce do leczenia analgetykami opioidowymi do dzisiaj wielu lekarzy podchodzi z dużym dystansem. Wskazuje się na wręcz epidemię zgonów w USA spowodowanych zbyt łatwą dostępnością do leków przeciwbólowych opioidowych. Natomiast u nas zużycie opioidów do uśmierzania bólu, w przeliczeniu na morfinę, jest jednym z najniższych w Europie. Postępujmy rozważnie, ale nie każmy pacjentom cierpieć.

Medycyna oparta na faktach (Evidence Based Medicine, EBM) dostarczyła już bardzo szerokiej wiedzy na temat skutecznego i bezpiecznego postępowania w przypadku leczenia bólu silnymi lekami opioidowymi. Także PTBB prowadziło badania dotyczące stosowania silnych analgetyków opioidowych w leczeniu bólu.

Analgetyk opioidowy - czy uzależnia?

Jeśli stosowanie tych leków jest właściwie nadzorowane, wyjątkowo rzadko prowadzi do uzależnienia, ponieważ działa tu inny mechanizm niż w przypadku hedonistycznego przyjmowania kannabinoidów.

Sam pacjent, gdy zmniejsza się ból, w sposób fizjologiczny dąży do zmniejszenia dawek, gdyż przyjmowanie leku jest związane z pojawieniem się działań niepożądanych, które są nieprzyjemnymi doznaniami. Najczęstsze działania niepożądane obserwowane u pacjentów przyjmujących opioidy to nudności i wymioty, zaparcia, zaburzenia poznawcze. Najpoważniejsza jest depresja oddechowa o wielokierunkowym działaniu, występująca u 0,2 proc. pacjentów.

Należy pamiętać też, że nagłe odstawienie może prowadzić do wystąpienia tzw. zespołu abstynencyjnego. Dlatego zwykle nim lek zostanie całkowicie odstawiony dawka jest powoli zmniejszana.

Z badań wynika, że faktycznie u około 10 proc. pacjentów pojawiają się jednak objawy uzależnienia fizycznego obserwowane głównie przy nagłym odstawieniu leku. Objawy uzależnienia fizycznego to naturalna, normalna, fizjologiczna reakcja adaptacyjna definiowana jako zespół abstynencyjny związany z nagłym zmniejszeniem dawki lub podaniem antagonisty. Nerwowość, niepokój ruchowy, silny ból mięśni, naprzemienne uczucie zimna i gorąca, bezsenność, nudności, wymioty, biegunka.

Objawy ustępują po kilku dniach. W szczególności to zagrożenie dotyczy osób młodych, gdy zaszła konieczność stosowania wysokich dawek oraz opioidów o natychmiastowym uwalnianiu. O uzależnieniu należy pamiętać zawsze. Dlatego, przyjmuje się, że gdy w bólu przewlekłym w ciągu miesiąca brak jest oczekiwanej reakcji, należy wycofać leczenie opioidem.

Ponad 600 lekarzy z umiejętnością leczenia bólu

Możliwość i skuteczność uśmierzania bólu ostrego i leczenia bólu przewlekłego jest jednym ze standardów przyjmowanych do oceny jakości służby zdrowia w danym kraju. Pojawienie się projektu rozporządzenia wprowadzającego standardy leczenia bólu dowodzi zrozumienia wśród decydentów dla tego faktu. Idźmy krok dalej. Leczenie bólu, podobnie jak w części krajów europejskich, powinno być uznane za umiejętność lub nawet specjalizację, podobnie jak w części innych krajach europejskich.

Wielką satysfakcją jest fakt, że prowadzone od 2007 r. w CM UJ studia podyplomowe medycyny bólu, choć nie jest to dziedzina uznawana za umiejętność bądź specjalizację, ukończyło ponad 600 lekarzy. W kolejnej edycji wiedzę na tych dwusemestralnych studiach, z programem obejmującym 180 godzin, zdobywa 85 lekarzy. Większość z nich to anestezjolodzy, są też m.in. onkolodzy, chirurdzy, neurolodzy. Co warte podkreślenia, te studia lekarze kończą za pełną odpłatnością.

Pojawienie się projektu rozporządzenia pozwala przypuszczać, że wkrótce zaczniemy egzekwować leczenie bólu według standardów europejskich. Rozporządzenie nakłada nowe obowiązki, ale leczenie bólu nadal jednak nie jest osobno rozliczaną procedurą. Jeśli chcemy zapewnić stosowanie rozporządzenia, leczenie bólu powinno być procedurą odrębnie gratyfikowaną finansowo.